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Hautbiopsen

Zusammenfassung

Der Tierarzt für Gesellschaftstiere wird täglich mit dermatologischen Patienten konfrontiert. Bei der Diagnostik und der Behandlung dieser Patientengruppe kann der Veterinärpathologe einen wichtigen Beitrag leisten in Form von:
  1. Zytologie von Pusteln und Exsudat
  2. Histologischer Untersuchung von Hautbiopsien
Das Nehmen von Hautbiopsien ist noch nicht allgemein üblich, sollte aber eigentlich in folgenden Fällen immer geschehen: (noch) keine Diagnose, keinen Erfolg mit der durchgeführten Therapie, Verdacht auf einen Tumor. Die Biopsien können auf zwei Arten entnommen werden:

  1. Exzisionsbiopsie: indiziert bei vesikels und Pusteln um diese intakt zu gewinnen; weiterhin bei subkutanen Prozessen
  2. Stanzbiopsie: Hautstanze von minimal 6 mm nehmen; an empfindlichen Stellen (Augenlid oder Nagelbett) 4mm nehmen
Die Biopsien werden vorzugsweise von einer Läsion in optimaler Entwicklung aus dem Übergang von abnormaler zu normaler Haut genommen. Wenn möglich minimal 3 Gewebeproben entnehmen. Bei Alopezie auch Biopsien von den kahlsten Stellen nehmen. Papeln, Vesikels und Pusteln im Ganzen mittels einer Exzisionsbiopsie gewinnen. Für den interpretierenden Pathologen ist eine gute und ausführliche Anamnese von eminenter Bedeutung.

Einzelheiten - Der Gebrauch der Hautbiopsie in der Dermatologie

Für den Gesellschaftstierpraktiker sind dermatologische Probleme ein sich täglich wiederholendes Phänomen. Bei der Lösung dieser Probleme sind die dermatologischen Kenntnisse und die Erfahrung, verbunden mit einem mehr oder weniger streng duchgeführten dermatologischen Untersuchungssprotokoll, oft ausreichend um zu einer (Wahrscheinlichkeits-) Diagnose und einer Therapie zu gelangen. Ein vollständiges Protokoll umfasst eine gute Anamnese, eine allgemeine und eine spezifische körperliche Untersuchung, sowie zusätzliche Untersuchungen wie Hautgeschabsel (oberflächlich und tief), Bakteriologie, mycologischen Untersuchung (Lampe von Wood, Pilzkultur), Zytologie von Pusteln , Exsudat und Hautbiopsien. Insbesondere die letzte Möglichkeit wird vom Praktiker bei Hautproblemen, anders als bei Hauttumoren, nur sparsam genutzt. Dabei sind vielerlei Vorteile zu verzeichnen, wenn man öfter und in einem frühen Stadium die Dermatopathologie nutzt. Will man von einer derartigen Untersuchung so viel wie möglich profitieren, so muss man gewisse Bedingungen erfüllen. In diesem Artikel/Text/Hier werden wir diese Aspekte der Untersuchung von Hautbiopsien besprechen.

Indikationen für das Nehmen von Hautbiopsien

Wenn nach einer dermatologischen Untersuchung keine gute (Wahrscheinlichkeits-)Diagnose gestellt werden kann, aber auch wenn der Erfolg nach einer durchgeführten Therapie auf Basis einer eher gestellten Diagnose ausbleibt, ist es zu empfehlen Hautbiopsien zu nehmen. Ferner sollten von allen tumorverdächtigen Läsionen Biopsien genommen werden. Aber auch in einem früheren Stadium und bei einer guten (Wahrscheinlichkeits-)Diagnose kann in einigen Fällen eine histopathologische Untersuchung indiziert sein: Übereinstimmung der klinischen und pathologischen Diagnose und die Schnellheit mit der man zu einer sichereren Diagnose kommt, wird das Vertrauen des Tierbesitzers vergrößern, währenddessen man auch Kosten spart.

Im Übrigen wird nicht jede dermatopathologische Untersuchung eine genaue Diagnose ergeben. Wohl wird man fast immer eine Anzahl Krankheiten ausschließen können oder wird es möglich sein zu einer weniger umfangreichen Differentialdiagnose zu kommen. Schließlich können Biopsien dazu dienen, den Verlauf einer Therapie zu folgen oder wie z.B. im Fallle von Alopezie und erneutem Haarwuchs, zu einer Prognose kommen.

Das Entnehmen der Biopsien

Es gibt zwei Methoden um Biopsien zu entnehmen, jede mit ihren Vor- und Nachteilen.

Exzisionsbiopsie

Im Fall von Vesikeln und Bullae, die man am liebsten ganz lässt bei der Gewebeprobeentnahme, ist man auf diese Methode angewiesen. Auch bei zu erwartenden subkutane Abweichungen ist diese Methode geeigneter, um eine ausreichende Menge des subcutanes Gewebe zu bekommen. In einer Exzisionsbiopsie kann man den Übergang vom normalen zum abnormalen Gewebe, in dem sich oft die spezifischen Veränderungen zeigen, aufnehmen; weil die Schnitte in der Längsrichtung gemacht werden, besteht keine Chance, dass nur normales Gewebe im Schnitt zu sehen ist.

Stanzbiopsie

Dies wird mit Hilfe von im Handel erhältlichen Stanzgeräte getan. Sie sind in mehreren Größen erhältlich. Am besten sind Messer von 6 mm oder größer, wenn möglich : Dadurch gibt es weniger Abnahmeartefakte (Torsion), ein größeres Gewebestück zur mikroskopischen Beurteilung und eine bessere Orientation beim halbieren der Biopsien. Stanzbiopsien werden meistens halbiert vor der Verarbeitung zu Paraffin-Material. Das Halbieren geschieht vorzugsweise in der Längsrichtung der Haare, damit die Adnexa so viel wie möglich in dieser Richtung in den Schnitten liegen.

Mikroskopische Beurteilungen von Schnitten, in denen die Haare in der Längsrichtung angeschnitten werden, liefern die brauchbarsten Ergebnisse. Die 4mm Biopsien sind delikate Stellen wie Augenlid, Nasenspitze und Nagelbett vorbehalten. Bei einer kleinen Biopsie, wie es durch die 4mm Stanzmesser entsteht, ist bei der Verarbeitung oft schwer zu sehen wo die Oberseite desgleichen ist: Praktisch ist es dann, das Stückchen, bevor es ins Fixativ kommt, mit der Unterseite vorsichtig auf ein kleines Stück Karton zu drücken und dann umgekehrt in das Formalin zu legen.

Um Artefakte beim Gebrauch von Stanzmesser zo gering wie möglich zu halten, sollte man sie nur bis bei 3 Patienten benutzen. Beim Entnehmen wird das Messer mit leichtem Druck und mit einer drehenden Bewegung in eine Richtung (nicht hin und her !) bis in das subkutane Gewebe gebracht.

In den meisten Fällen genügt eine Lokalanästhesie. Die Biopsiestelle wird mit Filzstift markiert. An dieser Stelle wird die Haut lokal betäubt: Nach einigen Minuten wäre ohne Markierung nicht mehr zu sehen wo die Lokalanästhesie zugeführt wurde. Eine Beruhigung oder eine umfangreichere Anästhesie wird oft nur beim Nehmen von Exzisionsbiopsien notwendig sein. Vor Entnahme der Biopsien, kann man die Haare vorsichtig wegschneiden mit einer Schere. Danach werden die ausgewählten Biopsiestellen weder gewaschen noch desinfiziert; dies um Artefakte und das Entfernen von Krusten und andere, für die Diagnose, wichtigem Material, zu verhindern.

Beim Nehmen von Biopsien ist es wichtig, einige Regeln zu beachten, um zu einem möglichst guten Ergebnis bzw. Befund zu kommen:
  1. Nehmen Sie die Biopsien kurz nachdem die Läsionen sich voll entwickelt haben. Zu junge und zu alte Läsionen zeigen womöglich die typischen histologischen Merkmale noch nicht oder nicht mehr, während zu alte Läsionen auch oft durch Selbsttrauma allerlei sekundäre Veränderungen aufweisen.
  2. Bei fortschreitenden Prozessen nehme man auch Biopsien von den Rändern des Prozesses und im Fall von Ulcera, außer den Ulcus selber auch vom direkt umliegenden Gewebe.
  3. Nehmen Sie immer eine größere Anzahl Biopsien (mindestens 3) von unterschiedlichen Lokalisationen. Die Kosten hierfür sind meistens nicht höher und die Chance, dass der Pathologe typische, primäre Veränderungen findet, ist viel höher. Das mehrmals Nehmen von Biopsien bietet die Möglichkeit, die Entwicklung der Läesionen auf mikroskopischem Niveau zu verfolgen, vor allem wenn der Kliniker die Entwicklung der Läsionen kennt oder vermutet.
  4. Bei Alopezie ist es von Belang die Biopsien vor allem an den kahlsten Stellen zu nehmen, da Biopsien aus der Randzone oft ziemlich normale und auf jeden Fall schwer interpretierbare Bilder liefern.
  5. Biopsien werden im Labor meistens halbiert. Darum ist es wichtig um die richtige Schnittrichtung zu bestimmen. Die Schnittrichtung ist im Allgemeinen derart, dass die Haarfollikel in der Längsrichtung im Schnitt erscheinen. Bei Alopezie ist es im Labor manchmal nicht möglich die Follikel wahrzunehmen. Auch wenn an der Grenze zwischen normal und abnormal entnommen wird, ist das in einer fixierten Biopsie nicht mehr zu erkennen. Ziehen Sie darum vor der Gewebeentnahme eine Linie mit wischfester Tinte auf die Haut: Bei Alopezie in Haarwuchsrichtung (bezogen auf die nicht kahlen Teile und/oder auf den Ort) und im Fall einer Grenze (z.B. Ulcusgrenze) quer auf diesen Übergang. Anschließend nehmen Sie die Biopsie auf dieser Linie.
  6. Papeln, Vesikeln, Pusteln und Bullae versucht man möglichst im Ganzen zu entfernen. Dies gelingt oft am besten mittels Exzisionsbiopsien.

Verarbeitung und Versendung der Biopsien

Nachdem die Gewebestücke abgenommen sind, werden sie vorsichtig mit geeignetem Instrumentarium vom darunterliegenden Gewebe gelöst. Danach sollten die Biopsien so schnell wie möglich in ein gutes Fixativ gelegt werden. Das meist gebrauchte Fixativ ist Formalin, das in der richtigen Konzentration, gepuffert und neutralisiert verwendet werden sollte um Artefakte zu vermeiden.

Oft wird dies vom Laboratorium Ihrer Wahl in vorgefüllten Versandgefäßen zur Verfügung gestellt. Eins der wichtigsten Sachen beim Versenden von Hautbiopsien ist, dass die Biopsien begleitet werden von einer ausführlichen Beschreibung der relevanten Fakten: Signalement, Anamnese. Makroskopie, Verlauf, Diagnostik, Therapie und anderen Dinge, die von Bedeutung sein könnten. Eine Beschreibung wie „chronische Dermatitis" oder „Juckreiz" ist absolut unzureichend. Nur mit genügend Information im Vorbericht wird eine gute Interpretation des histologischen Bildes machbar sein, wobei außer einer histologischen Beschreibung und Diagnose auch eine (Versuch zu) etiologische oder pathogenetische Differentialdiagnose geliefert werden kann. Nicht zuletzt ist es von Interesse, den Dermatopathologen mittels ausreichender Daten zu inspirieren.

Nichts ist so demotivierend wie das Fehlen einer guten „Geschichte". Schließlich ist es von größter Wichtigkeit, um den Dermatopathologen, auch nachdem er eine (differentiale) Diagnose gestellt hat, mit einem „follow up" auf der Höhe zu halten über die endgültige klinische Diagnose, den Verlauf der Krankheit und das Ergebnis der Therapie. Dies ist ein wichtiger Beitrag zur Weiterbildung des Pathologen.